医保支付改革下健康险如何求变 险企探路“增量”解决方案

2021年11月，在推进按疾病诊断相关分组付费（DRG）/按病种分值付费（DIP）支付方式改革试点取得成效的基础上，国家医保局制定了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，明确到2025年底，支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

商业健康险是我国基本医保制度的有力补充。特别是长寿时代的来临，大部分人需要长期带病生存。商业健康险如何解决健康人群在投保后发生重大疾病后的医疗费用补偿？商业健康险如何为带病群体提供保险保障？

业内人士认为，在医疗、医保、医药“三医联动”高质量发展的环境下，保险公司应顺势而为，主动求变，在重疾险、百万医疗险存量空间之外，加强产品创新和服务延伸，通过与医疗机构、医药企业合作，激活老年人群、带病人群保障等细分市场的增量空间，提升商业健康险产品的吸引力。

(资料图)

供给端

商保支付方式迎发展机遇

近年来，在国家医保局牵头下，药品带量采购、医保目录谈判实现常态化，通过“以量换价”显著挤出了药品、耗材的“水分”，大大提高了创新医药的可及性。但仅凭医保支付，不足以支撑研发投入大、周期长、风险高的创新医药产业。

与此同时，在医疗服务供给端，伴随着DRG/DIP支付方式的落地及推广，医保支付转向为价值医疗买单，医疗服务供给开始分层。常见病、慢性病的治疗手段转向常规化、集约型控费模式。但是，部分消费者的高端医疗服务需求无法由基本医保满足，而医疗机构对新技术、新药品、新治疗手段的推广，也需要基本医保外的支付方来支撑。

在近日举办的“2023年世界大健康博览会·商业保险与医药创新融合高质量发展论坛”上，泰康保险集团总裁兼首席运营官刘挺军表示，欧美历史经验表明，DRG支付方式必然呈现四个趋势：一是发展商业保险业务和高端医疗服务；二是病人会不断地向头部和大规模、高效率的专科医疗机构集聚；三是产业链上下游，特别是医疗和养老康复护理产业上下游协同发展，以提高急性期治疗的整体效率；四是科技发展进一步赋能医疗提效。

“我国商业健康险可以从三方面为民众医疗保障提供补充作用。”刘挺军表示，一是补充基本医保报销的不足，减轻个人自费负担；二是补充药品耗材目录，推动进口药和新技术的应用；三是补充医疗网络范围，如特需门诊、私立医院的报销。

在中再寿险产品开发部、产融创新事业部副总经理张楚看来，DRG支付方式的改革是“三医”改革里最值得关注的。支付方式的变化对医疗服务行为产生了较大影响，同时重新定义了商业保险在支付环节中扮演的角色。

“当下，保险消费者已经不仅限于大众客群，还需要凭借差异化、多样化的保障与服务去满足中高端和细分市场不同人群的需求，其中就涉及带病人群的可保性问题。保险可以作为一种提高效率的金融产品载体，整合产业资源和各个相关方合作。”张楚表示。

长嶺资本运营合伙人张乐辉认为，随着DRG/DIP支付方式的推广，医院越来越关注优势病种能力的建立，商业健康险可以从这个角度探索，设计产品的出发点可以是通过优质服务使病人达到更好的治疗效果。

需求端

带病人群保障亟待增加

伴随我国老龄化程度不断加深以及疾病诊断技术、新药研发和医疗手段的进步，重症及慢病患者带病生存将成为常态。以“人类健康第一杀手”癌症为例，过去十年间，我国癌症患者的五年生存率已经从30.9%提高至40.5%，预计到2030年将提升至46.6%。

在患者生存期延长的同时，我国卫生医疗费用也在逐年增加。数据显示，2010年至2020年的十年间，全国医疗卫生总费用增加5.2万亿元。其中带病人群（包含重症和慢性病患者）占据了医疗花销的一大部分，全年医疗支出约在2.5万亿元至3万亿元，约占总医疗费支出的60%。

针对带病人群，作为基本医疗保险有益补充的商业保险供给目前远远不能满足需求。2022年，我国针对带病人群的保费不到500亿元，在2.2万亿元的非医保支出中，商业保险支出不到10%。

业内人士对记者表示，很长一段时间以来，出于对风险控制的考虑，健康险产品仍以传统的“保健康人”为主。无险可保的带病人群，医疗费用主要依赖基本医保、大病救助和个人自付。这一方面增加了因病致贫的风险；另一方面，病人难以享受最合适的医疗服务，从而进一步陷入更需要医疗保障的循环。长此以往，商业健康险支付在医疗费用总额中占比难以提升，在多层次医疗保障体系中的作用难以发挥。

2022年初，银保监会发布的《关于我国商业健康保险发展问题和建议的报告》提出，相当一部分医疗险缺乏专业化核保政策，简单将带病体、老年人拒之门外，持续保障的作用发挥得不够。建议行业精细化健康保险定价及核保政策，努力为带病体、老年人提供更多保障选择。

围绕带病人群需求，开展商业保险创新被视为提高医疗保障能力的起点。随着商业健康险的蓬勃发展，越来越多的商业保险需求得到释放，保险产品与患病人群的精细化匹配成为可能。

泰康在线副总裁丁峻峰表示，面向已病人群的产品开发不仅仅是保险精算师的职责，还需要保险公司和医疗服务网络、药企和医药流通行业、健康服务和健康管理行业的通力协作，才能开发出真正有价值的健康保险产品。

商保助力

“三医联动”走向深化

自2009年《关于深化医药卫生体制改革的意见》发布以来，围绕医疗、医保、医药的“三医联动”成为新医改方向，我国医药卫生环境发生了巨大变化。在此背景下，保险公司加强与医疗机构、医药公司等的联动合作，为满足人民的高品质健康生活提供解决方案。

据《金融时报》记者了解，许多保险公司利用基本医保经办平台，在多地协助当地医保部门开展医保大数据分析与监测，病种支付、标准测算、病种分周期开发等工作。还有一些以“保险+科技”“保险+服务”为主要商业模式的互联网保险机构紧抓政策机遇，布局医疗健康领域。

以泰康保险集团旗下子公司泰康在线为例，该公司基于大健康产业与医药健康产业生态的密切协同，最新发布了“全人群保险方案”，健康体和患病人群都能投保。为满足各类人群对健康险的差异化需求，根据投保人的健康状况、疾病的分期分型，该方案提供不同的保障责任和服务，而不是简单地对所有人统一定价、统一责任。

泰康在线总经理李朝晖表示，在推进健康中国建设过程中，需要应对老龄化、慢性非传染病群体快速增长、医疗费用负担逐步加重等多重挑战。泰康在线借助泰康保险集团的医疗健康生态优势，积极参与和推进保险和医药健康产业的融合创新，满足带病人群的保险需求。

在深化“三医联动”方面，保险公司与医疗机构的双向赋能将更为频繁。中国保险行业协会秘书长商敬国表示，一方面，保险公司可以通过医疗机构了解患者的健康状况和保障缺口，以提供真正符合他们需要的保险产品和健康服务；另一方面，医疗机构可以借助保险公司在风险管理、信息技术等方面的力量，减轻管理压力，提升服务质量，提高医疗效率，加强在医疗创新能力等核心领域的投入。

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